Аналгезирующими средствами, или аналгегиками (от греч. аlgos - боль и an - без), называют лекарственные средства, обладающие специфической способностью ослаблять или устранять чувство боли. Аналгезирующее (болеутоляющее) действие могут оказывать не только собственно аналгетики, но и другие вещества, относящиеся к разным фар- макологическим группам. Так, аналгезирующим эффектом могут обладать препараты, применяемые для наркоза (общего обезболивания), и некоторые из них в соответствующих концентрациях и дозах (например, трихлорэти- лен, закись азота) используются специально для аналгезии. Местноанесте- зирующие средства по существу своего действия также являются аналгезирую- щими. При болях, связанных со спазмами гладкой мускулатуры, болеутоляю- щее действие могут оказать спазмолитические и холинолитические средства. Под аналгетическими (аналгезирующими) в собственном смысле слова подразумевают средства, доминирующим эффектом которых является аналге- зия, наступающая в результате резорбтивного действия и не сопровождаю- щаяся в терапевтических дозах выключением сознания и выраженным нару- шением двигательных функций. По химической природе, характеру и механизмам фармакологической ак- тивности современные аналгетики делят на две основные группы. А. Наркотические аналгетики, включающие морфин и близкие к нему алка- лоиды (опиаты) и синтетические соединения, обладающие опиатоподобными свойствами (опиоиды). Б. Ненаркотические аналгетики, включающие синте- тические производные салициловой кислоты, пиразолона, анилина и других соединений. Для наркотических аналгетиков характерны следующие основные особен- ности. 1. Сильная аналгезирующая активность, обеспечивающая возможность их использования в качестве высокоэффективных болеутоляющих средств в раз- ных областях медицины, особенно при травмах (операционные вмешательства, ранения и др.) и при заболеваниях, сопровождающихся выраженным болевым синдромом (злокачественные новообразования, инфаркт миокарда и др.). 2. Особое влияние на ЦНС человека, выражающееся в развитии эйфории и появлении при повторном применении синдромов психической и физической зависимости (наркомании), что ограничивает возможность длительного при- менения этих препаратов. 3. Развитие болезненного состояния (абстинентного синдрома) у лиц с развившимся синдромом физической зависимости при лишении их аналгети- ческого препарата. 4. Снятие вызываемых ими острых токсических явлений (угнетения дыха- ния, нарушений сердечной деятельности и др.), а также аналгетического эф- фекта специфическими антагонистами (см. Налоксон). При повторном применении наркотических аналгетиков обычно развивается привыкание (толерантность), т. е. ослабление действия, когда для получения аналгезирующего эффекта требуются все более высокие дозы препарата. Действие наркотических аналгетиков не ограничивается болеутоляющим эф- фектом. В той или другой степени они оказывают снотворное действие, угне- тают дыхание и кашлевой рефлекс, повышают тонус кишечника и мочевого пузыря, могут вызывать тошноту, рвоту, запор и другие побочные явления. В связи с выраженным наркогенным потенциалом (т.е. способностью вызы- вать пристрастие с синдромом зависимости) и связанными с ним существен- ными сдвигами в деятельности ЦНС и других систем организма все наркоти- ческие аналгетики подлежат хранению, назначению и отпуску из аптек сог- ласно особым правилам. По выраженности аналгетического действия и побочным эффектам разные препараты этой группы различаются между собой, что связано с особен- ностями их химической структуры и физико-химическими свойствами и соот- ветственно со взаимодействием с рецепторами, вовлеченными в осуществле- ние их фармакологических эффектов. В последние годы ряд ранее применявшихся наркотических аналгетиков, обладающих выраженным наркогенным потенциалом (текодин, гидрокодона фос- фат, фенадон, некоторые готовые лекарственные формы, содержащие опий или кодеин), исключен из номенклатуры лекарственных средств. Вместе с тем создан ряд новых синтетических высокоэффективных наркоти- ческих аналгетиков. По источникам получения и химическому строению современные наркотичес- кие аналгетики делятся на 3 группы: а) природные алкалоиды - морфин и кодеин, содержащиеся в снотворном маке; б) полусинтетические соединения, полученные путем химического видоизменения молекулы морфина (этилморфин и др.); в) соединения, образовавшиеся в результате полного химического синтеза (промедол, фентанил, пентазоцин, налбуфин, буторфанол, трамадол и др.). Большинство синтетических препаратов получено по принципу модификации молекулы морфина с сохранением элементов его структуры или ее упрощением. Этим путем получен набор препаратов, различающихся по силе и продолжитель- ности болеутоляющего эффекта, по быстроте и степени развития привыкания, пристрастия и других побочных эффектов, по способности тормозить двига- тельную активность кишечника и оказывать противопоносное действие (см. Лоперамид), по противокашлевому эффекту и др. Некоторые препараты оказы- вают на гладкую мускулатуру спазмолитическое действие (см. Промедол) . Путем химической модификации молекулы морфина получены также соеди- нения, являющиеся его фармакологическими антагонистами (см. Налоксон). Механизм действия наркотических аналгетиков недостаточно изучен. Нейрофизиологические исследования свидетельствуют об угнетении нарко- тическими аналгетиками таламических центров болевой чувствительности и блокировании передачи болевых импульсов к коре большого мозга. Этот эффект является, по всей вероятности, ведущим в физиологическом механиз- ме действия аналгетиков данной группы. В нейрохимическом аспекте важное значение имеет изучение влияния этих веществ на нейромедиаторные процессы мозга и периферических органов. Име- ются данные об угнетающем действии морфина на гидролиз ацетилхолина и выделение его из нервных окончаний. Установлено, что морфин активирует биосинтез серотонина. Вместе с тем резерпин, уменьшающий содержание в мозге серотонина, ослабляет аналгезирующее действие морфина и его анало- гов. В целом нет достаточных данных о роли этого нейромедиатора в механиз- ме действия наркотических аналгетиков. Противоречивы также данные о роли адренергических процессов и ГАМКергической системы. Сдвиги в системе ГАМК под влиянием разных опиатов и подобных им веществ неоднозначны. Особо важное значение для понимания механизма действия опиатов имеют полученные в последнее время данные о наличии в мозге и других органах специфических <опиатных> рецепторов. Эндогенными лигандами, т.е. связы- вающимися с этими рецепторами специфическими, образующимися в организме физиологически активными соединениями, являются нейропептиды - энкефалины и эндорфины. Энкефалины - это пентапептиды, содержащие пять остатков аминокислот. Так называемый мет-энкефалин (метионин-энкефалин) имеет стро- ение: Н-тирозил-глицил-глицил-фенилаланил-метионил-ОН. Эндорфины имеют несколько более сложное строение. Так, ~-эндорфин (один из наиболее актив- ных эндорфинов) состоит из 31 аминокислоты. Энкефалины и эндорфины, связы- ваясь с опиатными рецепторами, оказывают аналгетическое действие, и их эф- фект блокируется специфическими антагонистами опиатов. Связывание морфина с этими рецепторами обеспечивается тем, что определенная часть его моле- кулы имеет структурное и конформационное сходство с частью молекул (тиро- зиновым остатком) энкефалинов и эндорфинов. Таким образом, экзогенный аналгетик морфин (так же как и другие близкие к нему по структуре опиаты и опиоиды) при введении в организм взаимодействует с теми же <местами свя- зывания> (рецепторами), которые предназначены для связывания эндогенных аналгетических соединений - энкефалинов и эндорфинов. Не исключено, что действие экзогенных аналгетиков связано также со ста- билизацией эндогенных нейропептидов (энкефалинов и др.) путем инактивации разрушающих энкефалины ферментов - энкефалиназ. В настоящее время установлено, что эндогенными лигандами для опиатных рецепторов являются не только энкефалины и эндорфины, но и другие пепти- ды (динорфины и др.). Показано также, что опиатные рецепторы существуют в виде разных субпопуляций: (ми), (каппа), (дельта), (сигма), имеющих различную функциональную значимость. Полагают, что - рецепторы опосредуют супраспинальную аналгезию, эйфорию, угнетение дыхания и физическую зависи- мость; - рецепторы опосредуют спинальную аналгезию, миоз, седативный эф- фект и т.д. Разные эндогенные пептиды и наркотические аналгетики могут связываться преимущественно с той или другой подгруппой рецепторов, что может определять особенности их фармакологического действия. Разные наркотические аналгетики различаются также по характеру связы- вания с опиатными рецепторами. Одни из них (морфин, промедол, фентанил и др.) являются <чистыми> (полнымн) агонистами; связываясь с рецепторами, они оказывают характерное для эндогенных лигандов физиологическое (фар- макологическое) действие. Другие являются <чистыми> антагонистами (см. Налоксон). Связываясь с рецепторами, они блокируют действие эндо- генных лигандов и экзогенных опиатов. В третью группу входят препараты смешанного типа действия (агонисты-антогонисты), по-разному связывающи- еся с разными подгруппами опиатных рецепторов и оказывающие в связи с этим по одним видам действия агонистический эффект, по другим - антаго- нистический (налорфин, пентазоцин, нальбуфин и др.). Действие наркотических аналгетиков на периферические органы (кишечник и др.) также связано со взаимодействием с локализующимися в них опиатными рецепторами. Выраженного местноанестезирующего действия у большинства опиатов не отмечается. Вместе с тем в последние годы обнаружено, что они оказывают сильное общее обезболивающее действие при эпидуральном и субарахнондаль- ном введении. Этот эффект связан с непосредственным воздействием на нейро- нальные системы спинного мозга, участвующие в формировании болевого потока импульсов. Этот способ введения опиатов стал в последнее время находить все большее применение для купирования тяжелых острых и хронических болей. Характерными для ненаркотических аналгетиков являются следующие основ- ные особенности. 1. Аналгезирующая активность, проявляющаяся при определенных видах болевых ощущений: главным образом при невралгических, мышечных, суставных болях, при головной и зубной боли. При сильной боли, связанной с травмами, полостными оперативными вмешательствами и т.п., они практически неэффек- тивны. 2. Жаропонижающее действие, проявляющееся при лихорадочных состояниях, и противовоспалительное действие, выраженное в разной степени у разных соединений этой группы. 3. Отсутствие угнетающего влияния на дыхательный и кашлевой центры. 4. Отсутствие при их применении эйфории и явлений психической и физи- ческой зависимости. Основными представителями ненаркотических аналгетиков являются: а) производные салициловой кислоты (салицилаты) - натрия салицилат, ацетилсалициловая кислота, салициламид и др.; б) производные пиразолона - антипирин, амидопирин, аналгин; в) производные пара-аминофенола (или анилина) - фенацетин, парацетамол. В механизме действия ненаркотических аналгетиков определенную роль иг- рает влияние на таламические центры, которое приводит к торможению прове- дения болевых импульсов к коре. По центральному действию эти аналгетики отличаются, однако, от наркотических аналгетиков рядом особенностей (например, не влияют на способность ЦНС к суммации подпороговых импульсов). В механизме действия салицилатов важную роль играют ингибирование био- синтеза простагландинов (см. Кислота ацетилсалициловая), а также стимули- рующее влияние на <ось> гипофиз - надпочечники, способствующее высвобож- дению кортикостероидов. Существенное значение в действии ненаркотических аналгетиков имеет их влияние на кининовую систему (антагонизм с алгези- рующим действием брадикинина и др.). |
Разработка сайта - веб-студия «ВебФронт»